Diagnostische und therapeutische Aspekte der Sklerodermie

U. Wollina

Die Sklerodermie ist eine klassische Bindegewebserkrankung. Aus praktischen Erwägungen sind die zirkumskripten Formen von der systemischen Sklerodermie abzutrennen, obwohl sich bezüglich der Histopathologie keine grundsätzlichen Unterschiede erkennen lassen. Die zirkumskripte Sklerodermie wird auch als Morphea, die systemische Form gelegentlich als Systemsklerose bezeichnet.

Die epidemiologische Situation in Deutschland ist unbekannt. In Japan liegt die Inzidenz der systemischen Sklerodermie bei 119/1 Mio. Einwohner mit einem Überwiegen des weiblichen Geschlechts (Ohno et al., 1990).

Die Klinik der Morphea ist charakteristisch (Abb. 1). In einem phasenhaften Verlauf treten zunächst gerötete, ödematöse Plaques auf, die infolge sklerosieren und eine Atrophie der Haut und ihrer Adnexe entwickeln. Bezüglich der Subtypen verweise ich auf Tabelle 1.



Die Einteilung der systemischen Sklerodermie erfolgt in die Typen I bis III: (I) Akrosklerose, (II) akral beginnend mit zentripedaler Ausbreitung, (III) am Rumpf beginnend mit zentrifugaler Ausbreitung. Sonderformen sind die CREST-Variante der Akrosklerose, Overlap-Syndrome zu anderen Kollagenosen und die eosinophile Fasziitis (Diagnosekriterien siehe Tab. 2).





Die Diagnose gilt als gesichert, wenn entweder das Majorkriterium oder mindestens 2 der Minorkriterien erfüllt sind. Allerdings besitzen diese ARA-Kriterien keine Eignung für die Früherkennung.

Diagnostisch hinweisende Frühsymptome einer systemischen Sklerodermie sind das Raynaud-Phänomen, tropfenförmige Einblutungen am Nagelfalz, und der serologische Nachweis von Autoantikörpern (Tab. 3). Eine histologische Sicherung sollte in nicht eindeutigen Fällen immer angestrebt werden, die direkte Immunfluoreszenzuntersuchung der Haut im Sinne des sogenannten »Bandtestes« ist hier überflüssig.

Zu bedenken ist ferner die bildgebende und Funktionsdiagnostik der Lungen. Restriktive Ventilationsstörungen oder Gasaustauschstörungen einerseits sowie die Strukturveränderungen des Lungengerüstes (im Spiral-CT der Lunge) andererseits stehen in keinem engen Verhältnis, so dass die diagnostischen Methoden nicht redundant sind. Frühe Strukturveränderungen sind nach meiner Erfahrung häufiger als im Röntgenbild des Thorax oder aufgrund funktioneller Untersuchungen zu vermuten.





Arthralgien aber auch echte Arthritiden sowie akrale Ödeme und Steifigkeit, Pigmentverschiebungen und Ulzerationen der Haut sind bei bis zu 10% der Patienten frühzeitig zu beobachten (Abb. 2). Nagelveränderungen sind häufig (Abb. 3). In einer Untersuchung bei 13 Patienten mit systemischer Sklerodermie fanden sich am häufigsten die Symptome Trachyonychie, Onychorrhexis und Nagelfalzkapillarveränderungen (Blutungen, Megakapillaren, avaskuläre Felder). Auf die Eponychiumsklerose und Akroosteolysen mit sekundären Wachstums- und Formänderungen der Nagelplatte ist zu achten (Wollina und Knopf, 1990). Eine Sicca-Symptomatik tritt eher im Verlauf hinzu. Ösophagusmotilitätsstörungen zählen ebenfalls zu den späteren Symptomen, wie auch die kardiale und renale Beteiligung.






Prognosebestimmende Krankheitsmanifestationen

Im Gegensatz zum Lupus erythematodes ist bei zirkumskripten Formen der Sklerodermie nicht mit einer internen Manifestation und somit mit einer grundsätzlich schlechteren Prognose zu rechnen. Eine Ausnahme macht die pansklerotische Morphea im Kindesalter, die einen letalen Verlauf nehmen kann und therapeutisch schwierig ist. Funktionsstörungen resultieren nicht selten im Bereich der lineären Sklerodermieformen an Knochen, Gelenken und Bindegewebe. Durch frühzeitige Beübung ist die Prognose dieser Patienten zu verbessern.

Bei der systemischen Sklerodermie ist hingegen die kardiale, pulmonale und renale Beteiligung prognosebestimmend. Die Lungenfibrose kann sekundär zur links- oder rechtsventrikulären Hypertrophie führen. Der häufigste autoptische Befund ist die Perikarditis. Die wesentliche primäre Herzmanifestation stellt die Myokardfibrose dar. Folgen sind myogene Insuffizienz und Rhythmusstörungen. Die Angiolopathie kann im Bereich der Niere zu Blutdruckkrisen und Niereninsuffizienz führen.


Basisdiagnostik

Die Diagnostik der zirkumskripten und systemischen Sklerodermie kann in vielen Fällen durch die Kombination von Anamnese und gründlicher klinischer Untersuchung gestellt werden. Zahlreiche Formen der Pseudosklerodermie sind durch den Dermatologen bereits klinisch auszuschliessen.

In allen unklaren Fällen steht die dermatohistologische Klärung an erster Stelle der invasiven Methoden. Bei dem Verdacht auf eine systemische Sklerodermie sollte die Raynaud-Reaktion der Gefässe auf Kältereiz überprüft werden und eine Sklerosiphonie der Lungen durch Auskultation ausgeschlossen werden. Der serologische Nachweis antinukleärer Antikörper, die Kreatininbestimmung im Serum vervollständigen laborseitig die Diagnostik.

Eine Organdiagnostik ist gezielt vorzunehmen. Sie umfasst in der ersten Stufe das EKG, die Spirometrie in Kombination mit einem Spiral-CT der Lunge und eine Ösophaguspassage beziehungsweise die Ösophagusmanometrie.

Die Patienten mit einer Sklerodermie profitieren von der vertrauensvollen Zusammenarbeit ihrer behandelnden Ärzte. Hier sind Dermatologen, Internisten, Rheumatologen, Nephrologen, Pulmologen, Kardiologen, Haus- und Zahnärzte sowie Radiologen und Ophthalmologen gefordert. Eine in Jena seit zirka 20 Jahren bestehende und äusserst lebendige gemeinsame dermatologisch-rheumatologische Fachsprechstunde unter unmittelbarer Beteiligung des Rheumatologen, des Facharztes für physikalische und rehabilitative Medizin und des Dermatologen bringt für diese Patienten Vorteile einer raschen Diagnosestellung, der gemeinsam getragenen Therapieeinleitung, des interdisziplinären Absprechens der diagnostisch notwendigen Massnahmen und einer Vermeidung von Fehldiagnosen.


Therapie

Die Behandlung der Sklerodermie ist nicht zufriedenstellend. Es fehlen kontrollierte Studien zur Validierung der in praxi geübten Therapiemassnahmen.

Die Basistherapie der zirkumskripten Sklerodermie besteht in einer topischen Anwendung milder Kortikoide bei kleinflächigem Befall. Sonst hat sich uns die intravenöse Penicillinbehandlung mit 10 Mio. IU/d über 10 Tage in der entzündlichen Phase bewährt. Eine aktive Bewegungstherapie ist besonders bei lineären Formen dringend anzuraten, um Muskelatrophie und Ankylosierung vorzubeugen.

Die Therapie der systemischen Sklerodermie ist weder kausal noch standardisiert. Sie hat sich dem Stadium der Erkrankung und dem Grad der Organmanifestation zu unterwerfen. Kurzfristig sind bei hochentzündlichen Frühstadien Kortikoide intern allein oder in Kombination mit Azathioprin sinnvoll, jedoch nicht als Dauertherapie. D-Penicillamin kann bei längerfristiger Einnahme eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufes erzielen. Allerdings sind Nebenwirkungen und hierdurch bedingte Therapieabbrüche häufiger zu erwarten.

Neue Therapiemöglichkeiten bieten der Einsatz von Cyclosporin A, aromatischen Retinoiden, g-Interferon. Erfolgversprechend sind photochemotherapeutische Methoden wie die PUVA-Bad-Therapie und die extrakorporale Photopherese. Bezüglich des Wirkungsprofiles wird an eine Apoptose-Induktion für zirkulierende Lymphozyten gedacht (Enomoto et al., 1997). Rook et al. (1992) haben nachweisen können, dass Effektivität und Tolerabilität dieser Therapie der üblichen D-Penicillaminbehandlung deutlich überlegen ist. Wir konnten zeigen, dass sich unter einer Photopheresebehandlung immunologische Verlaufsparameter der Sklerodermie wie der lösliche Interleukin-2-Rezeptor normalisieren (Looks et al., 1997).

Zur »vaskulären« Therapie eignen sich Nifedipin 3 x 10 mg/d oder Pentoxyphyllin 0,4 bis 0,8 g/d. Bei akralen Ulzera ist Prostaglandin E i.v. wirksam. Beim Einsatz von ACE-Hemmern (z.B. Captopril) zur Hochdrucktherapie sollte die einschleichende Dosierung beachtet werden.

Die Behandlung der Sklerodermie ist ohne physiotherapeutische begleitende Massnahmen unvollständig (Tab. 4). Patienten mit systemischer Sklerodermie sollten die Möglichkeiten einer qualifizierten stationären Rehabilitation erhalten, die ihnen eine Hilfe zur Selbsthilfe ermöglicht und dem Verlust an Lebensqualität durch diese schwere chronische Erkrankung entgegen wirkt.


Literatur

Beim Verfasser


Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. Uwe Wollina
Klinik für Hautkrankheiten
der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Erfurter Straße 35
D-07740 Jena