Forensische Pädopathologie – plötzlicher Tod eines Kleinkindes durch isolierte Dünndarmruptur: Hinweis auf Misshandlung?

Heike Klotzbach, K. Püschel




Zusammenfassung

Isolierte Darmrupturen sind selten, ihre Entstehungsmechanismen vielfältig und ihre Diagnose meist schwierig. Sie beinhalten bei Entstehung durch stumpfe Gewalteinwirkung die Diffentialdiagnose Unfall oder Misshandlung, dies gilt insbesondere für kindliche Todesfälle. Die Komplexität des Phänomens »plötzlicher Tod nach isolierter kindlicher Darmruptur« erfordert eine enge Zusammenarbeit der Rechtsmedizin mit der Kriminalpolizei sowie mit anderen Disziplinen der Medizin, insbesondere der Pathologie.

Die Autoren berichten über den Fall eines 25 Monate alt gewordenen Jungen, welcher nach relativ unspezifischen Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen plötzlich das klinische Bild eines akuten Abdomens entwickelte und verstarb.

Die Obduktion brachte einen frischeren Einriss im Bereich des duodeno-jejunalen Übergangs mit sich ausbreitender Peritonitis zur Darstellung, welche als Todesursache anzusehen war. Der rupturierte Darmabschnitt bestand im Bereich einer Fehlbildung im Sinne einer Duplikatur der Schleimhaut mit Ausbildung einer grossen Schleimhautfalte, an deren Basis sich der Einriss befand. Histologisch zeigten sich hier Zeichen der chronischen Blutminderversorgung sowie chronisch-entzündliche Infiltrate.

Weder die rechtsmedizinische Diagnostik noch die kriminalpolizeilichen Ermittlungen hatten Hinweise auf eine eventuelle Misshandlung des Kindes ergeben.


Einleitung

Darmrupturen, welche plötzlich und unerwartet zum Tode des Betroffenen führen, stellen definitionsgemäss sowie aufgrund ihrer Seltenheit (Orringer, 1983; Leijonmarck, 1984; Putzki, 1989; Vock, 1990; Nagel et al., 1991) und der Schwierigkeiten ihrer rechtzeitigen intravitalen Diagnostik (Reilley et al., 1985; Barras et al., 1994; Schimpl et al., 1992; Schmidt et al., 1994; Sivit et al., 1994; Duruisseau et al., 1997) gelegentlich eine »Überraschungsdiagnose« im Rahmen der Obduktion dar.

Ihnen liegt ein breites Spektrum an Entstehungsmechanismen zugrunde. Unter den natürlichen Ursachen finden sich im Wesentlichen Fehlbildungen, infektiös-entzündliche Prozesse, Störungen der Blutzirkulation, Tumoren sowie systemische Erkrankungen und Stoffwechselstörungen. Zu den nicht natürlichen Ursachen zählen vor allem stumpfe Gewalteinwirkung in Form eines Unfallereignisses oder als Misshandlung, Ingestion von Fremdkörpern, Nebenwirkungen von Arzneimitteln oder Betäubungsmitteln sowie Komplikationen während oder nach medizinischen Eingriffen. Gerade bei kindlichen Todesfällen ist der Ausschluss einer eventuell zugrunde liegenden Misshandlung von erheblicher forensischer Relevanz.


Fallbeschreibung

Ein 25 Monate alter Junge hatte nach Angaben seiner Eltern am Abend über Bauchschmerzen geklagt und erbrochen. Die Schmerzen liessen nach, er wurde schlafen gelegt. Gegen 1 Uhr traten plötzlich heftigste Bauchschmerzen auf, der Notarzt wurde gerufen. Noch bevor dieser eintraf, verschlechterte sich der Zustand des Kindes rapide, es wurde vom Notarzt leblos vorgefunden, Reanimationsversuche verliefen erfolglos.

Das Kind befand sich in regelrechtem Ernährungs- und gutem Pflegezustand.

Bei der Obduktion kam ein frischerer, ventral gelegener, quer zur Längsachse des Dünndarms verlaufender subtotaler Einriss im Bereich des duodeno-jejunalen Überganges zur Darstellung (Abb. 1), wobei dorsal noch ein etwa 1 cm breiter Streifen der Darmwand erhalten geblieben war. Im angrenzenden Mesenterium des Dünndarms und des Colon transversums fand sich eine frischere Einblutung in einer Gesamtausdehnung von 4 x 6 cm. Es bestand eine frische Peritonitis mit regionaler Gefässinjektion des viszeralen und parietalen Peritoneums, streifenförmiger Rötung der Serosa, abschnittsweiser Verklebung von Dünndarmschlingen sowie Austritt von Dünndarminhalt in die freie Bauchhöhle. Die Peritonitis war als Todesursache anzusehen.



Röntgenaufnahmen des Skelettsystems sowie ausgedehnte Weichgewebspräparationen ergaben keine Hinweise auf frische oder ältere Misshandlungen des Kindes; insbesondere auch keine Hämatome der Bauchdecke. Die genaue Inspektion des rupturierten Darmabschnitts zeigte eine Duplikatur der Schleimhaut mit Ausbildung einer grossen Schleimhautfalte, an deren Basis sich der Einriss befand (Abb. 2, 3). Bei der feingeweblichen Untersuchung fanden sich Fibrosen in diesem Bereich (Abb. 4) sowie gemischtzellige Infiltrate (Abb. 5). Eisenpigmentablagerungen liessen sich nicht nachweisen.










Diskussion

Weber und Mitarbeiter (1974) zeigten experimentell, dass Darmrupturen durch Quetschen, direktes Scheren oder Reissen, indirektes Scheren oder Reissen sowie durch Berstung entstehen können. Durch eine sagittal auf den Bauchraum einwirkende Kraft, entsprechend zum Beispiel einem Fusstritt oder einem Faustschlag, wird der Darm unter Umständen gegen die Wirbelsäule gequetscht, eine Ausweichmöglichkeit ist nicht gegeben, es kann zu einer Ruptur kommen (Sauerbruch, 1930; Schäfer und Lessen, 1976); leere Darmschlingen sollen hierbei eher gequetscht werden und rupturieren als gasgefüllte. Dem direkten Scheren oder Reissen liegt ein ähnlicher Mechanismus zugrunde, nur handelt es sich hierbei um eine tangential gegen den Körper gerichtete Gewalteinwirkung mit Verdrängung der Darmschlingen zur Gegenseite. In beiden Fällen ist häufig die Flexura duodenojejunalis betroffen, jene Stelle, an der das Duodenum aus seiner fixierten retroperitonealen Position heraustritt und in das in der Bauchhöhle gelegene, bewegliche Jejunum übergeht. Rupturen, welche auf indirektes Scheren oder Reissen zurückzuführen sind, entstehen aufgrund einer unterschiedlichen Beschleunigung, beziehungsweise Verzögerung der einzelnen, miteinander in Verbindung stehenden Organe. Bei einem Dezelerationstrauma wird die Bewegung des Körpers abrupt abgebremst, während der Darm und das Mesenterium noch weiterhin ihre ursprüngliche Bewegungsrichtung beibehalten. Ursächlich hierfür sind meist Verkehrsunfälle von Pkw-Insassen oder Stürze aus der Höhe. Es ist hinzuzufügen, dass die genannten Mechanismen häufig auch zu Abrissen der Mesenterialwurzel und somit zu erheblichen Blutverlusten führen (Literaturübersicht bei Vock, 1980).

Isolierte Darmrupturen infolge von Unfallereignissen sind insgesamt selten. In der Regel handelt es sich um Dezelerationstraumata; ein grosser Anteil von ihnen findet sich bei jüngeren Personen nach Verkehrsunfällen, wobei die Mortalität relativ gering ist (Lombardo und Moretti, 1982; Strittmatter et al., 1989; Inderbitzi et al., 1990; Nagel et al., 1991; Munns et al., 1995). Der Dünndarm ist etwa doppelt so häufig betroffen wie der Dickdarm, Duodenalverletzungen finden sich hierbei ebenfalls meist an der Fixationsstelle der Flexura duodenojejunalis (Vock et al., 1980; Munns et al., 1995). Aufgrund unspezifischer oder fehlender Symptome kann sich die Diagnose jedoch ausserordentlich schwierig gestalten (Harris, 1985; Nagel et al., 1991; Vertruyen et al., 1995), dies gilt vor allem für Fälle, bei denen Kinder betroffen sind (Brown et al., 1992; Schimpl, 1992; Grosfeldet al., 1996; Lam et al., 2001).

Als Ursache kindlicher Darmrupturen finden sich häufig Unfälle im Strassenverkehr (Schmitz et al., 1989; Voss et al., 1994), hierbei handelt es sich meist um Pkw-Kollisionen oder um Lenkstangenverletzungen beim Sturz vom Fahrrad (Lam et al., 2001), bei welchen in 2/3 der Fälle Hämatome der Bauchdecke beobachtet werden sollen (Schimpl et al., 1992). Andererseits sind jedoch bei beiden der genannten Verletzungsmechanismen nicht selten trotz gravierender innerer Läsionen keine äusseren Verletzungen abgrenzbar (Kinzinger und Püschel, 1991; Lam et al., 2001). Auch hier überwiegen die Dünndarmverletzungen (Brown et al., 1992; Schimpl et al., 1992; Grosfeld et al., 1996; Kloppel et al., 1997), in seltenen Fällen kommen multiple Rupturen vor (Brown et al., 1992).

Als besondere Untergruppe von Verletzungen verunfallter Pkw-Insassen ist das so genannte »seat belt injury« beschrieben. Häufig sind Kinder betroffen, deren Sicherheitsgurte hinsichtlich der anatomischen Verhältnisse nicht kindgerecht angelegt waren, es resultieren überwiegend Verletzungen des Bauchraumes, zum Teil werden hierbei auch isolierte Darmrupturen beobachtet (Hoy und Cole, 1992; Kloppel et al., 1997; Anders und Püschel, 1999). Im Vergleich mit den üblichen Drei-Punkt-Gurten ist das Verletzungsrisiko nach Anlage alleiniger Beckengurte um das Zweifache erhöht (Lane, 1994). Auch bei Erwachsenen werden einige Fälle von Darmrupturen im Rahmen eines »seat belt injury« geschildert, im Gegensatz zu den kindlichen Rupturen werden hier häufiger Rupturen des Kolons festgestellt (Howdieshell und Delaurier 1993; Duruisseau et al., 1997). Todesfälle aufgrund einer durch ein stumpfes Trauma bedingten isolierten Darmruptur sind jedoch nur in Einzelfällen beschrieben. Von Nagel und Mitarbeitern (1991) wird für unfallbedingte Darmrupturen eine Letalität von 4,1% angegeben, beim Vorliegen von Begleitverletzungen (Schädel, Brustkorb, weitere Bauchorgane) stieg diese auf bis zu 50% an.

Bei einem stumpfen Bauchtrauma ist die Diagnose beziehungsweise der Ausschluss einer Kindesmisshandlung eine wichtige rechtsmedizinische Fragestellung. Im Gegensatz zu den oben zitierten Arbeitsgruppen, fanden Cobb und Mitarbeiter (1986) ein Überwiegen von misshandlungsbedingten isolierten Darmrupturen gegenüber den unfallbedingten (8 vs. 4 von insgesamt 600 stumpfen Bauchtraumata in einem 6-Jahreszeitraum). Zwei der misshandelten Kinder waren in moribundem Zustand eingeliefert worden und verstarben bald darauf. Trube-Becker (1982) fand in einem Kollektiv von 58 Fällen todesursächlicher Kindesmisshandlungen 3 Fälle einer letalen Peritonitis aufgrund misshandlungsbedingter Darmrupturen, bei einer weiteren Darmruptur war der Tod aufgrund von Verbluten eingetreten. Den Verletzungen der beschriebenen Fälle lag eine stumpfe Gewalteinwirkung in Form von Schlägen oder Tritten zugrunde. Weitere Fallbeschreibungen misshandlungsbedingter isolierte Darmrupturen meist im Bereich des duodeno-jejunalen Überganges bei Säuglingen (Vock et al., 1980; Ogata und Tsuganezawa, 1995) und Kleinkindern (Gonzalez et al., 1987; Tracy et al., 1993; Shah et al., 1997) liegen vor. Ursächlich waren auch hier überwiegend Schläge oder Tritte, im Falle eines der Säuglinge wurde dieser vom Vater (Vock et al., 1980) mit den Händen an den Hüften umfasst, der Vater habe »kräftig zugedrückt« und den Säugling hin und her geschüttelt. Todesursache war in den zitierten Fällen meist eine Peritonitis. Orr und Mitarbeiter (1995) beschrieben einen kindlichen Todesfall aufgrund anorektaler perforierender Verletzungen bei sexuellem Missbrauch.

Von plötzlich aufgetretenen Darmrupturen infolge natürlicher Ursachen sind jene aufgrund von Fehlbildungen (überwiegend Neugeborene beziehungsweise jüngere Säuglinge) besonders hervorzuheben. In diesem Zusammenhang werden Todesfälle bei Dünndarmatresien (Hatzmann et al., 1984), bei der Aganglionose (Benz et al., 1987; Sarioglu et al., 1997) sowie aufgrund muskulärer Defekte der Dünndarmwand berichtet (Huang et al., 1999).

Auch sind Darmrupturen infolge vaskulärer Fehlbildungen mit zunächst unbemerkter Darmwandnekrose beim Frühgeborenen beschrieben (Munn et al., 1990). Kasat et al. (2000) berichten über die spontane Perforation des Bruchinhaltes einer Skrotalhernie eines 2 Monate alten Säuglings, die Ruptur wurde überlebt, es hatte sich eine skrotale Fäkalfistel gebildet. Bei kindlichen Darminvaginationen (Hanquinet et al., 1998) sowie bei Malrotationen und beim Volvulus (Grossfeld et al., 1996) sind einzelne, rapide verlaufende Fälle beschrieben, welche bei Diagnosestellung bereits perforiert waren, letztere überwiegend Frühgeborene betreffend. Infolge einer Malrotation des Zäkums können auch beim Erwachsenen ischämiebedingte Darmperforationen entstehen. Die Diagnose kann sich schwierig gestalten, einzelne Todesfälle bei symptomarmen Verläufen sind beschrieben (Weiss, 1982). Wie allgemein bekannt ist die kindliche Invagination eine Einstülpung eines proximalen Darmsegmentes in ein distales; häufig ist das Querkolon betroffen. Die Therapie besteht in einer Desvagination durch Erhöhung des hydrostatischen Druckes zum Beispiel mittels eines Kontrastmitteleinlaufs. Hierbei kann es zu Verletzungen des Darmes mit Rupturen kommen (Valente et al., 1992; Daneman et al., 1995), in diesen Fällen besteht die gutachterliche Problematik überwiegend in der Einschätzung der Bemerkbarkeit dieser Komplikation beziehungsweise der Sorgfältigkeit der Nachsorge.

Meckelsche Divertikel zeigen nicht selten Komplikationen, Perforationen werden hierbei häufiger beobachtet (Pellerin et al., 1976; Soltero und Bill, 1976; Stallkamp und Grabitz, 1982). Sie treten nicht nur bei Kindern (Pellerin et al., 1976), sondern in jedem Lebensalter auf, wobei die Mortalität mit zunehmendem Lebensalter ansteigt (Demartines et al., 1992). Auch Heterotopien der Magenschleimhaut können sich in Meckelschen Divertikeln finden, selten auch an anderer Stelle des Darms; hierbei können Blutungen und Perforationen auftreten, tödliche Fälle sind beschrieben (Lambert et al., 2000).

Die häufigsten infektiös-entzündlichen Prozesse, welche zu Darmrupturen im Kindesalter führen, sind Appendizitiden sowie die nekrotisierende Enterokolitis des Säuglings.

Die Pathogenese der Enterocolitis necroticans des Neugeborenen ist nicht sicher geklärt, wahrscheinlich ist ein multifaktorielles Geschehen (Übersicht bei McAlmond, 1991), unreife Frühgeborene habe ein erhöhtes Risiko zu erkranken. In seltenen Fällen können Infektionen mit Campylobakter (McAlmond, 1991) oder Rotaviren (Haffejee, 1991) vergleichbar schwere Verläufe zeigen. In über 2/3 der Fälle von Darmperforationen des Neugeborenen liegt eine nekrotisierende Enterokolitis zugrunde, die Mortalität wird mit 40% bis 70% angegeben (St. Vil, 1992).

Die akute Appendizitis im Kindesalter zeigt in nahezu 1/3 der Fälle keine typische klinische Symptomatik (Sivit et al., 2001), wodurch eine frühzeitige Diagnose erheblich erschwert wird. Vereinzelt werden jedoch auch »unerwartete Todesfälle« berichtet, bei denen trotz entsprechender Prodromalsymptome keine adäquate Therapie erfolgte (Neuspiel und Kuller, 1987). Die Häufigkeit der Perforationen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer Appendizitis wird für den mitteleuropäischen Raum bei Kindern mit 9,9% bis 12,5% angegeben (Gastinger et al., 1992; Horntrich et al., 1992). Die Rate der Perforationen ist altersabhängig, bei Kleinkindern und älteren Menschen ist sie besonders hoch, was durch eine relative Häufigkeit symptomarmer Verläufe in diesen beiden Altersgruppen erklärt wird (Franz et al., 1995; Treutner und Schumpelick, 1997; Kraemer et al., 2000; Pittman-Waller et al., 2000).

Insgesamt sind plötzliche Todesfälle aufgrund der erwähnten infektiös-entzündlichen Darmerkrankungen in der rechtsmedizinischen Praxis durch eine Obduktion in der Regel relativ einfach zu erkennen. Fragestellungen ergeben sich hierbei meist nach eventuellen Mängeln der ärztlichen Sorgfaltspflicht sowie hinsichtlich der Möglichkeit einer Vernachlässigung von Säuglingen oder Kleinkindern.

Im vorliegenden Fall war aufgrund des Verletzungsmusters mit einem frischen Einriss im Bereich des duodeno-jejunalen Übergangs der Verdacht auf eine Kindesmisshandlung gegeben, welche neben Verkehrsunfällen eine häufige Ursache einer isolierten Darmruptur im Kleinkindesalter darstellt (Cobb et al., 1986; Strouse et al., 1999; Hamill et al., 2000).

Das Entstehen einer isolierten Darmruptur eines Kleinkindes durch ein anderes Ereignis, zum Beispiel auch durch einen Treppensturz, ist als äusserst unwahrscheinlich anzusehen (Huntimer et al., 2000). Erfolgt ein Sturz nicht gegen eine Kante, ist beim Vorliegen einer isolierten Dünndarmverletzung mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Organruptur durch eine Tätlichkeit entstanden ist (Vock, 1990).

Begleitverletzungen, wie zum Beispiel korrespondierende und/oder auf weitere Misshandlungen hinweisende Hämatome (Gonzales et al., 1987; Ogata und Tsuganezawa, 1995) oder Griffspuren mit Fingernägelabdrücken (Vock et al., 1980), lagen nicht vor. Es fanden sich auch keine Hinweise auf eventuelle weitere oder frühere Misshandlungen des Kindes.

Die Rupturstelle befand sich an der Basis einer Schleimhautduplikatur, ein für eine Blutminderversorgung prädisponierter Bereich. Hier fanden sich histologisch Fibrosen als Zeichen einer über längere Zeit bestehenden trophischen Störung.

Insgesamt erschien in diesem Fall eine Darmperforation aufgrund einer lokalen Ischämie, möglicherweise in Zusammenhang mit einem Bagatelltrauma, wahrscheinlich. Auch hatten die kriminalpolizeilichen Ermittlungen keinerlei Verdachtsmomente gegen die Eltern des Kindes ergeben. Es bestanden geordnete soziale Verhältnisse. Von beiden Eltern wurden in glaubwürdiger Art und Weise Gefühle von tiefer Erschütterung und Trauer über den Tod ihres Kindes gezeigt. Die beiden Geschwister des verstorbenen Jungen, ein 7-jähriger Junge und ein 5-jähriges Mädchen befanden sich in gutem Pflege- und regelrechtem Ernährungszustand, auch hier ergaben sich keine Hinweise auf eine eventuelle Misshandlung dieser Kinder.

Über die Schwierigkeiten der Diagnose einer Darmruptur bei Kindern und das Vorkommen symptomarmer Verläufe bei der kindlichen Peritonitis wurde bereits von mehren Arbeitsgruppen berichtet (Franz et al., 1995; Treutner und Schumpelick, 1997; Kraemer et al., 2000; Pittman-Waller et al., 2000). Auch im vorliegenden Fall hatte ein symptomarmer Verlauf bestanden, welcher den tödlichen Ausgang begünstigte. Die histologischen Befunde gemischtzelliger Infiltrate wiesen einerseits darauf hin, dass die Peritonitis schon über viele Stunden bestanden hatte, beziehungsweise dass andererseits der lokale Entzündungsprozess die Ruptur dieses Darmabschnittes begünstigt hatte.

Insgesamt erschien im gegenständlichen Fall, obwohl mehrere Aspekte wie zum Beispiel die Lokalisation am duodeno-jejunalen Übergang sowie das Ausmass dieses subtotalen Einrisses für eine Gewalteinwirkung sprachen, eine Misshandlung des Kindes nicht beweisbar. Die Rupturstelle befand sich an der Basis einer Schleimhautduplikatur. Histologisch zeigten sich in diesem Bereich einerseits Fibrosen als Zeichen einer über längere Zeit bestehenden, offenbar ischämiebedingten, trophischen Störung, sowie chronisch-entzündliche Infiltrate andererseits. Es war hier also über längere Zeit hinweg ein locus minores resistentii entstanden, wodurch eine Ruptur – eventuell in Zusammenhang mit einem von den Eltern unbemerkten Bagatelltrauma – gut erklärbar war.


Literatur

Bei den Verfassern


Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Heike Klotzbach
Prof. Dr. med. Klaus Püschel
Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg
Butenfeld 34
D-22529 Hamburg