Hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom in der Schwangerschaft – ein Fallbericht

Jacqueline Morgner, K. Müller, S. Neser, K. Renziehausen


Zusammenfassung

Wir berichten über eine 32-jährige Patientin, die in der vollendeten 41. Schwangerschaftswoche unter dem Verdacht auf einen frühzeitigen Blasensprung mit beginnender Wehentätigkeit und mit schwerer Dyspnoe bei massiven zervikalen, axillären und supraklavikulären Lymphknotenschwellungen beidseits in unsere Klinik verlegt wurde.

Vorausgegangen war eine mehrmonatige ambulante und erfolglose Strumabehandlung mit kontinuierlicher Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Sechs Stunden nach Aufnahme im Kreisssaal wurde die Geburt mittels Forzeps von Beckenmitte in PDA beendet und dabei ein vitaler Knabe entwickelt.

Hinsichtlich des Röntgenthorax-Befunds bestand klinisch und röntgenologisch der dringende Verdacht auf ein Lymphom.

Nach Konsultation des Hämatologen wurde bereits zwei Stunden nach der Geburt noch im Kreisssaal mit der Chemotherapie begonnen und die Patientin am nächsten Tag in die Klinik für Hämatologie und Onkologie verlegt. Dort wurde die Diagnose eines primär mediastinalen B-Zell-Lymphoms im Stadium IV B gesichert.

Nach insgesamt sechs Zyklen Polychemotherapie und Bestrahlung des Mediastinums konnte die Patientin mit kompletter Remission bei subjektivem Wohlbefinden in die ambulante Nachbetreuung entlassen werden.


Anamnese und klinischer Befund

Die Patientin, eine 32-jährige II.-Gravida, I.-Para wurde uns im Juni 2001 aus einem auswärtigen Krankenhaus mit notärztlicher Begleitung in der vollendeten 41. Schwangerschaftswoche unter den Diagnosen frühzeitiger Blasensprung und beginnende Wehentätigkeit sowie massive Dyspnoe zur Entbindung verlegt. Anamnestisch gab die Patientin eine Zunahme des Halsumfangs seit vier Monaten an. Sie befand sich in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand, klagte über progrediente Dyspnoe und eine stärkere Gewichtsabnahme unter der Schwangerschaft. Die Arbeitsdiagnose des Hausarztes lautete massive Struma diffusa, die Behandlung mit L-Thyroxin und Jodid brachte klinisch keine Besserung. Die Patientin hatte nach Recherche in den Medien den Hausarzt befragt, ob die Zunahme des Halsumfangs auch mit einer Bluterkrankung im Zusammenhang stehen könnte. Diese Frage wurde aufgrund eines unauffälligen Blutbildes verneint. Eine weitere Diagnostik erfolgte nicht. Der Verlauf der Schwangerschaft selbst war unauffällig.

Die vaginale Aufnahmeuntersuchung in unserer Klinik ergab den folgenden Befund: Die Portio war verstrichen, die Muttermundsweite betrug 3 cm, der kindliche Kopf befand sich schwer beweglich im Beckeneingang und der untere Eipol stand noch. Im CTG konnte die kindliche Herzfrequenz mit 8 Punkten nach Fischer-Score eingeschätzt werden. Es lies sich eine leichte regelmässige Wehentätigkeit nachweisen. Klinisch fand sich eine deutliche Halsveneneinflussstauung bei axillärer, supraklavikulärer und zervikaler Lymphknotenschwellung beidseits. Die Pa-tientin klagte über Dyspnoe, die sich unter kontinuierlicher Sauerstoffgabe nicht besserte. Sie konnte nur sitzend gelagert werden. An weiteren Befunden fielen eine Tachykardie und Ödeme beider Füsse auf. Klinisch fanden sich keine Zeichen einer Struma.


Präpartale Diagnostik

Die Patientin befand sich in der Eröffnungsperiode. Wir standen vor der Entscheidung über den Entbindungsmodus. Es begann trotz des Zeitdrucks eine umfangreiche Diagnostik. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigte eine erhebliche Verbreiterung des Mediastinums mit Einengung der Trachea, wie sie auch von hämatologischen Systemerkrankungen bekannt ist (Abb. 1). Zusätzlich fanden sich Pleuraergüsse beidseits. Diese Befunde erklärten die schwere Dyspnoe.



Paraklinisch waren LDH, CRP, Quick und Fibrinogen massiv erhöht.

Wir veranlassten Konsile durch Kollegen der HNO-Klinik, der Anästhesie und, aufgrund des Röntgenbefunds, der Klinik für Hämatologie und Onkologie. Das HNO-Konsil ergab einen unauffälligen Befund ohne Anhalt für Struma.

Die Kollegen der Anästhesie empfahlen eine schnelle und schonende Entbindung unter Aufrechterhaltung der Spontanatmung, da sie für den Fall einer Intubation erhebliche Schwierigkeiten erwarteten. Deshalb entschieden wir uns im Folgenden für den vaginalen Weg der Entbindung.

Die Kollegen der Hämatologie und Onkologie boten eine postpartale Übernahme an. Für die Akuttherapie empfahlen sie die symptomatische Gabe hochdosierter Glukokortikoide.


Therapie

Die Therapie begann mit der Einleitung der Geburt durch Amniotomie und Wehentropf. Die Geburt selbst erfolgte sechs Stunden nach Aufnahme der Patientin im Kreisssaal zur Geburtserleichterung durch Forzeps aus Beckenmitte in PDA bei halbsitzender Lagerung. Unter der Geburt trat ein Dammriss I. Grades auf, der postpartal in Lokalanästhesie versorgt wurde. Geboren wurde ein gesunder Knabe aus I. v. HHL mit einem Gewicht von 3.700 g und einer Länge von 53 cm. Der NapH wurde mit 7,19 gemessen. Die APGAR-Werte nach ein, fünf und zehn Minuten betrugen 5, 8 und 8.

Aus geburtshilflicher Sicht gestaltete sich das Wochenbett unauffällig. Die Patientin wurde mit Cabergolin (Dostinex) primär abgestillt. Bereits zwei Stunden postpartal begannen wir nach Rücksprache mit der Klinik für Hämatologie und Onkologie noch im Kreisssaal mit einer unspezifischen Chemotherapie in Form von 1 mg Vincristin. Symptomatisch erhielt die Patientin Prednisolon und Furosemid. Unter dieser Behandlung besserte sich der klinische Zustand der Patientin.

Am zweiten postpartalen Tag wurde die Patientin mit ärztlicher Begleitung in die Klinik für Hämatologie und Onkologie zur weiteren Diagnostik und Therapie verlegt. Das Neugeborene wurde zunächst in der Säuglingsklinik zur kurzfristigen Beobachtung aufgenommen und konnte nach wenigen Tagen in die väterliche Obhut entlassen werden.


Postpartale Diagnostik

Die Histologie aus einem zervikalen Lymphknoten ergab ein hochmalignes diffuses grosszelliges B-Zell-Lymphom. Die Röntgenaufnahme des Thorax ergab, wie bereits bei Aufnahme der Patientin in unserer Klinik, einen monströsen Mediastinaltumor mit Einengung der Trachea und Pleuraergüsse beidseits. Diese wurden punktiert und wiesen eine Pleuritis lymphoblastica auf.

Sonografisch bestätigten sich die von uns klinisch beschriebenen multiplen Lymphknotenschwellungen. Die Befunde von Liquorpunktion, Beckenkammbiopsie, Abdomensonografie und -CT sowie Zytogenetik waren unauffällig.

Nach Abschluss der Diagnostik ergab sich die folgende Diagnose: Verschlepptes, hochmalignes, primär mediastinales B-Zell-Lymphom im Stadium IV B.


Therapie der hämatologischen Grunderkrankung

Die Patientin erhielt aufgrund der genannten Diagnose sechs Zyklen Polychemotherapie nach einem Protokoll für primär mediastinale B-Zell-Lymphome der Ostdeutschen Studiengruppe für Hämatologie und Onkologie. Alternierend wurden dreimal Arm A mit Hochdosis MTX, Cyclophosphamid, Adriablastin, Vincristin und Dexamethason sowie dreimal Arm B mit Hochdosis MTX, Ifosfamid, Cytarabin, Vincristin, Dexamethason und Etoposid appliziert.

Während der Chemotherapie erfolgte eine antimikrobielle Prophylaxe. Im Verlauf war auch eine antimikrobielle Therapie aufgrund einer Pneumonie und einer Mukositis unter der Knochenmarksinsuffizienz erforderlich. Analgetisch setzten die Kollegen Morphin ein. An die Chemotherapie schloss sich eine mediastinale Radiatio mit einer Gesamtdosis von 40 Gy an. Insgesamt tolerierte die Patientin die Therapie gut.


Status präsens

Das Re-Staging nach Abschluss der Behandlung ergab im Februar 2002 eine komplette Remission mit residualen Auffälligkeiten in Form diskreter Reststrukturen mediastinal und beidseits zervikal. Pleuraergüsse traten nicht wieder auf (Abb. 2). Klinisch war die Patientin beschwerdefrei.




Diskussion

Non-Hodgkin-Lymphome sind eine heterogene Gruppe lymphoproliferativer Erkrankungen des mittleren Lebensalters. Sie weisen unterschiedliche biologische Verhalten und unterschiedliche Therapieansprüche auf (2, 6, 8). 85% sind B-Zell-, 15% sind T-Zell-Lymphome (6). Insgesamt treten sie in der Schwangerschaft nur sehr selten auf. Die Inzidenz beträgt 1 Schwangere auf 1.000 Neuerkrankungen (7). Weltweit wurden bisher nur zirka 110 Fälle beschrieben (6). Die Verläufe der Erkrankung in der Schwangerschaft sind meist aggressiv mit teilweiser atypischer Lokalisation (6, 7). Die Diagnostik erfolgt, wie in unserer Kasuistik, häufig erst in fortgeschritteneren Stadien. Eine direkte ungünstige Beeinflussung der Erkrankung durch die Schwangerschaft ist bisher nicht erwiesen (2, 4, 6).

Die Therapie aggressiver Verlaufsformen sollte sofort nach Diagnosestellung erfolgen. Im ersten Trimenon ist mit der Patientin auch eine Interuptio zu diskutieren, da die Behandlung einen teratogenen Effekt haben kann und die Schwangerschaft oft mit einem Spontanabort endet. Im zweiten und dritten Trimenon wird eine sofortige Chemotherapie empfohlen, gegebenenfalls in Verbindung mit einer Radiatio (2, 4, 6, 7, 8). Die Bestrahlung hat ebenfalls einen teratogenen Effekt. Verschiedene kindliche Fehlbildungen sind auf den Einfluss einer Strahlentherapie zurückzuführen (4, 7). Ausserdem ist es meist sinnvoll, eine vorzeitige Entbindung einzuleiten. Die Verschiebung der Therapie aggressiver Non-Hodgkin-Lymphome bis nach der Geburt kann die Prognose verschlechtern (2, 4, 6, 7).

Nach den Fallbeschreibungen der Literatur sind keine gravierenden postpartalen Auffälligkeiten beim Kind zu erwarten. Beschrieben wurden lediglich Myelosupressionen, seltener auch intrauterine Retardierungen. Bei Kindern, die vor Vollendung der 34. Schwangerschaftswoche geboren wurden, sind zusätzlich durch die Frühgeburtlichkeit bedingte Erkrankungen beschrieben (1, 2, 3, 4, 5).

Prognostisch ist beim Non-Hodgkin-Lymphom, auch in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung, vom histologischen Typ und von der Therapie, eine Heilungschance von 30–60% zu erwarten (2, 3, 6, 8). Dies unterstreicht die erhebliche Bedeutung der Früherkennung und Behandlung des Non-Hodgkin-Lymphoms auch in der Schwangerschaft.


Literatur
  1. Aviles A, Diaz-Maqueo JC, Talavera A et al. (1991): Growth and development of children of mothers treated with chemotherapy during pregnancy: Current status of 43 children. Am J Hematol 36, 243
  2. Boas R (2002): Hämatologische Malignome. In: Risiken in der Schwangerschaft und kindliche Fehlbildungen. Spitta-Verlag, Berlingen, 3–5
  3. Brown ML, Strauss B, Gilles J (2001): Chemotherapie in treatment of non-Hodgkin’s lympho-ma in pregnancy. Obstet Gynecol 97, 4 (1), 39
  4. Drevet C, Rosenau L, Francois S, Monrigal C, Lebouvier B, Foussard C (2000): Management of lymphoblastic lymphomas during pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 29 (1), 22–27
  5. Garcia L, Valcarcel M, Santiago-Borrero PJ (1999): Chemotherapie during pregnancy and its effects reports. J Perinatol 19 (3), 230–233
  6. Peleg D, Ben-Ami M (1998): Lymphoma and leukemia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 25 (2), 365–383
  7. Pohlman B, Macklis RM (2000): Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 27 (6), 657–666
  8. Silva PT, de Almeida HM, Principe F, Pereira-Leite L (1998): Non-Hodgkin-lymphoma during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 77 (2), 249–251
  9. Walker M, Hull A (1998): Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA (eds): Avery’s Diseases of the Newborn. 7th ed, WB Saunders & Co, Philadelphia, 144–148



Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Jacqueline Morgner
Frauenklinik
Klinikum Chemnitz GmbH
Flemmingstrasse 4
D-09116 Chemnitz